Reumatoidalne Zapalenie Stawów w modelu funkcjonalnym

Bardzo ważny dla nas RZS-owców post z bloga Moniki Skuzy "Tłuste Zycie":

http://www.tlustezycie.pl/2016/04/reumatoidalne-zapalenia-stawow.html?m=1

Reumatoidalne Zapalenie Stawów w modelu funkcjonalnym

Reumatoidalne zapalenie stawów jest jedną z lepiej zbadanych chorób autoimmunologicznych na świecie, a mimo wszystko konwencjonalne leczenie wciąż sprowadza się przede wszystkim do wyciszania symptomów. RZS to chroniczna choroba o podłożu zapalnym, która obejmuje głównie maż stawową, zwłaszcza małych stawów jak palce u rąk, dłonie, nadgarstki czy kolana. Ten chroniczny stan zapalny postępuje z czasem doprowadzając do nieodwracalnych, destrukcyjnych zmian w zaatakowanych stawach. Rokowania nie są optymistyczne. Badania sugerują, że trwałe remisje są rzadkością, mimo stosowania agresywnych terapii. Statystycznie mniej niż połowa pacjentów osiągnie remisję na dłużej niż rok, a tylko 6-14% będzie wolna od symptomów przez 2 lata. Konwencjonalna medycyna stara się spowolnić proces chorobowy, ale rzadko wpływa na jej przyczynę. 

Symptomy RZS

RZS najczęściej jest symetryczne, co w praktyce oznacza, że jeżeli dany staw, po jednej stronie ciała jest zaatakowany, to staw po drugiej stronie, który jest jego odpowiednikiem, również często jest zaatakowany. Z klinicznej perspektywy symetryczność jest cechą charakterystyczną RZS. Ponadto w obrazie widzimy zmiany o podłożu zapalnym, które manifestują się w postaci powiększonych, opuchniętych, czerwonych i dość bolesnych stawów wraz z poranną sztywnością. Często zaostrzone zmiany mogą trwać miesiącami i nagle zniknąć bez powodu. Takie nagle nawroty i remisje symptomów również charakteryzują RZS.

Diagnoza RZS

Gdy pojawiają się symptomy, zazwyczaj wykonuje się standardowy pakiet badań, takich jak przeciwciała ANA, czynnik reumatoidalny oraz przeciwciała przeciwko cyklicznemu peptydowi cytrulinowemu (anty-CCP). Chociaż pozytywne anty CCP nie są częścią oficjalnej diagnozy RZS, jest ono bardziej specyficzne i mogą wykryć chorobę dużo wcześniej niż test RF. 

Ponadto szuka się również innych biomarkerów stanu zapalnego np. podwyższonego OB, CRP czy kwasu moczowego. Czasami można także sprawdzić zapalenie wirusowe wątroby typu B i C, ponieważ maskują one symptomy RZS. Warto również zrobić zdjęcie rentgenowskie, które potwierdzi patognomoniczne dla RZS zmiany w obrębie stawów. 

Gdy wszystkie testy wracają negatywne, a symptomy nie ustępują można zbadać poziom cytokin. Badanie z 2010 roku pokazuje, że u osób z RZS wykrywa się zwiększona ilość pro zapalnych cytokin nawet do 3 lat przed oficjalną diagnozą. Cytokiny to proteiny, których komórki systemu odpornościowego używają do komunikacji pomiędzy sobą. Wiele biologicznych leków używanych w przypadku RZS właśnie blokuje cytokiny takie jak np. TNF alfa czy interleukina Il-1. Skoro podwyższony poziom TNF alfa u osób z RZS reaguje ma lek, to mierzenie TNF alfa może być skutecznym markerem wczesnej formy choroby. Być może nawet podwyższony poziom cytokin jest najwcześniejszym możliwym markerem wytrącenia systemu odpornościowego z równowagi. Niemniej jednak badanie cytokin jest drogie, a dodatkowo trudne do interpretacji. Badania pokazują, że najczęściej to nie poziom jednej cytokiny jest podniesiony, ale raczej jest wzór podniesionych cytokin, który jest unikatowy dla każdej osoby. 

Niestety wielu pacjentów z symptomami, które wyglądają jak RZS, ale niemających pozytywnych wyników badań serologicznych zostaje zdiagnozowanych z seronegatywną postacią RZS. Problem w tym, że leczenie jest dokładnie takie samo jak w przypadku klasycznego RZS i nie zwraca uwagi nad ukryte mechanizmy, które doprowadziły do choroby.

Czynniki chorobowe w RZS

• Predyspozycje genetyczne

Naturalnym wydaje się pytanie czy w rodzinie chorego występują choroby autoimmunologiczne lub choroby o podłożu zapalnym. Przypuszcza się, że wariacje genu HLA mogą być biomarkeem dla RZS. Niestety nie istnieje żaden genetyczny profil jaki mógłby być weryfikacją dla chorych, żadna choroba nie jest tez jednogenetyczna. Jest za to dobrze udowodnione powiązanie pomiędzy celiakią i RZS, więc sprawdzenie genetycznego profilu HLA-DQ2 i HLA-DQ8 u osób z objawami RZS może być dobrym pomysłem.

• Płeć

Kobiety zdecydowanie częściej cierpią na RZS niż mężczyźni. Statystycznie RZS jest 3 razy częstsze u kobiet. Co więcej, mężczyźni szybciej i częściej wchodzą w remisję. Niski poziom androgenów, czyli testosteronu, androstendionu, DHEAS jest częstym zjawiskiem zarówno u kobiet jak i mężczyzn z RZS. Pro zapalne cytokiny takie jak TNF alfa i IL-1 zwiększają aktywność enzymu aromataza, który konwertuje androgeny do estrogenów. Ma to miejsce zarówno w całym organizmie, jak i w w płynie maziowym. Zaburzony metabolizm estrogenu i metabolity estrogenu mają znaczący wpływ na RZS. Płyn maziowy u osób z RZS ma wysoką koncentrację 16 alfa hydroxyestrogenu i 4-hydroksyestrogenu, które mają pro zapalne właściwości i stymulują produkcję limfocytów B oraz cytokin. Mamy tu do czynienia z błędnym, kołem, ponieważ te cytokiny zapalne stymulują aktywność aromatazy. Dodatkowo zoksydowany metabolit 4-he wchodzi w reakcje z DNA co potencjalnie może stymulować aktywność limfocytów B.

• Styl życia

Palenie papierosów jest najbardziej znanym czynnikiem środowiskowym, potwierdzonym przez 15 badań, zwiększającym ryzyko RZS. Poziom ryzyka rośnie wraz z ilością dziennie wypalanych papierosów i okresem całkowitego czasu palenia. Nawet, gdy osoba paliła przez chwilę i następnie przestała, ryzyko RZS jest zwiększone jeszcze przez kilka lat później. Nieznany jest dokładny mechanizm, ale sugeruje się, że setki toksyn z dymu nikotynowego wraz z wolnymi rodnikami generowanymi podczas spalania tytoniu i papieru powodują genetyczną szkodę na komórkach odpornościowych i mogą a wywołać odpowiedz zapalna na skutek tworzenia DAMPS. DAMPS cząsteczki uwalniane w wyniku uszkodzenia komórki, np. wskutek urazu lub niedokrwienia, określane są one wspólnym mianem wzorców molekularnych związanych z uszkodzeniem.

• Nieszczelne jelita

Nieszczelne jelito jest uważane za czynnik niezbędny do rozwoju reakcji autoimmunologicznej, o czym można poczytać we wcześniejszych wpisach.

• Infekcje jelit i pęcherza

Udowodniono, że syndrom Reitera może pojawić się po bakteryjnej infekcji przewodu pokarmowego na skutek zakażenia Salmonellą, Shigellą, Yersinią czy Campylobacter. Ponadto chorobę może wywołać również Chamydia trochomatis. Naukowcy powiązali RZS z infekcjami takimi jak Proteus mrabilis i E.coli obecnymi w układzie moczowym. Od 1939 roku spekuluje się również odnośnie powiązania infekcji Mycoplasmą i RZS. Pytanie czy te bakterie są wciąż obecne, gdy osoba zaczyna odczuwać symptomy RZS, i czy antybiotyki powinny być podawane.

• Dieta

Są dwa sposoby aktywacji układu odpornościowego na skutek diety. Niespecyficzne rozregulowanie reakcji zapalnej, jakie ma miejsce gdy AGEs (zaawansowane podkuty glikacji) przyłączają się do receptorów nieenzymatycznych białek, oraz poprzez rozregulowanie prezentacji antygenu i aktywację limfocytów T poprzez makrofagi, komórki dendrytyczne jak ma to miejsce w przypadku gliadyny i innych dietetycznych molekuł.

Nie ma wątpliwości, że niektóre diety kreują stres oksydacyjny lub stymulują odpowiedz zapalną ze względu na dużą zawartość przetworzonych produktów, rafinowanych węglowodanów, zaawansowanych produktów glikacji (AGEs), tłuszczów trans, kwas arachidonowego (AA) czy niskiego poziomu antyoksydantów pochodzenia roślinnego, jak również braku substancji mających immunomodulujący lub antyzapalny efekt jak Omega3 czy polifenole. Ponadto niedobory witaminy D mają niekorzystny wpływ na RZS.

Produkty zawierające gluten mogą wyzwalać choroby o podłożu zapalnym, a szczególnie RZS było pod tym kątem dokładnie badane. Badania pokazują, że 16 i 34% pacjentów chorych na RZS mają odpowiednio przeciwciała przeciwko gliadynie i transglutamiazie. Inne badane pokazało, że aż 37% chorych na RZS ma przeciwciała przeciw gliadynie Znane są przypadki osób z potwierdzoną diagnozą RZS, które nie reagują na leki, a po diecie bezglutenowej przechodzą w remisję.

Niektóre badania pokazują identyczny wpływ elementarnych diet oraz  prednizolonu. Zaleca się zastosowanie diety eliminacyjnej przez co najmniej kilkanaście tygodni. Gdy rozważmy długoterminowe podejście dietetyczne w RZS możemy mieć problem z decyzją, ponieważ dowody naukowe popierają całkowicie sprzeczne podejścia dietetyczne. Niektóre badania sugerują ustąpienie symptomów na diecie wegańskiej, co sugeruje że zwierzęce białko i tłuszcze są problemem, podczas gdy dieta peleo również wydaje się korzystna, a jest bogata w zwierzęce białko i tłuszcze. Niektóre badania pokazują, że żadne ekstremum nie jest niezbędne i dieta śródziemnomorska może być dobrą opcją dla RZS. Zawsze podejście dietetyczne powinno być indywidualne i zależeć od dotychczasowej diety i stylu życia chorego. Nie ma uniwersalnej diety dla wszystkich, ale naturalne, nieprzetworzone jedzenie powinno być bazą każdego menu.

• Stres

Każde zaburzenie równowagi układu nerwowego wpływa na pracę całego organizmu, a co za tym idzie również ma znaczenie dla prawidłowo funkcjonującego układu odpornościowego. Stres w chorobach autoimmunologicznych jest obecny zawsze chociażby przez fakt, iż każdy atak na własne tkani czy organy jest stresorem samym w sobie.

Stres, fizyczny czy emocjonalny, aktywuje system Th-17 i uruchamia produkcję kaskady cytokin zapalnych takich jak Il-2,4,6,10, które aktywują oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i zwiększają produkcję adrenaliny i kortyzolu. Taka reakcja fizjologiczna organizmu zawsze będzie pogarszać przebieg choroby autoimmunologicznej. Stresująca praca, niekomfortowe związki, toksyczne relacje,

brak snu, przetrenowanie czy jakiekolwiek inne stresy życia codziennego w przypadku autoagresji mogą być elementami, które skutecznie zablokują remisję choroby.

Stres

·         Hamuje funkcje trawienne

·         Zmniejsza rozmiar tkanki limfatycznej

·         Zmniejsza ilość krążących limfocytów, eozynofilii, bazofili i monocytów

·         Blokuje odpornościową odpowiedź komórkową

·         Aktywuje system Th17 i uruchamia produkcję zapalnych cytokin 

·         Zmniejsza produkcję sIgA

SIgA zapewnia pierwszą linie obrony przed niemal każdy patogenem, takim jak pasożyt, protozoa, grzyb, bakteria czy wirus. SIgA także zapewnia prawidłową odpowiedz układu odpornościowego na proteiny pochodzące z jedzenia.

Suplementacja

Suplementacja powinna być antyzapalna, co zarówno wpłynie na immunomodulację jak i złagodzenie objawów związanym z zapaleniem stawów.

• Glutation

Glutation, produkowany w wątrobie, jest głównym antyoksydantem, który chroni mitochondrium. To on przyjmuje cios z wolnych rodników, a jeżeli glutation nie jest w stanie nas ochronić, następuje aktywacja systemu odpornościowego.

Bez poprawnie funkcjonującego systemu glutaionu nie mamy ochrony przed autoimmunizacją. Glutation poświęca swój jeden molekuł aby zneutralizować nieparzyste molekuły wolnych rodników. Jednak po oddaniu jednego elektronu glutation sam staje się wolnym rodnikiem, który przy pomocy enzymów i chociażby melatoniny znów jest naładowany, i może na nowo jako antyoksydant walczyć z wolnymi rodnikami. Glutation jest zużywany na co dzień przez nasz organizm poprzez: stres, skoki glukozy we krwi, brak snu, papierosy, substancje chemiczne, pleśń, promenowanie, leki czy pole elektromagnetyczne. 

Gdy poziom glutationu jest niski i nie może on pełnić swojej ochronnej roli, następuje aktywacja systemu odpornościowego. Innymi słowami mówiąc, system odpornościowy dostaje cios, bo tarczy nie ma. Następnie wyzwalany jest enzym iONS (indukowalna syntaza tlenku azotu ang. inducible nitric oxide synthase), co w konsekwencji zwiększa destrukcję atakowanych tkanek czy organów i promuje atak autoimmunologiczny.

Im niższy jest poziom glutationu tym większa jest destrukcja tkanek (rozregulowanie Th17), a ponadto wolniejsza ich regeneracja. Glutation jest wsparciem dla limfocytów T, czyli generalizując jest kluczowy dla modulacji systemu odpornościowego.

Co jednak ważne, nie sposób po prostu podnieść poziomu glutationu poprzez banalny suplement. Glutation w zredukowanej postaci jest szybko wykorzystywany, i tak naprawdę nie zmienia to poziomu glutationu w komórce. Nawet gdy dostarczamy skutecznie glutationu do organizmu to wciąż nie robimy nic w kierunku poprawnego recyklingu glutationu, z którym większość chronicznie chorych osób ma problem. Wówczas mamy nadmiar utlenionego glutationu (GSSG), który jest wolnym rodnikiem i musi połączyć się z dostępnym glutationem, aby powrócić do zredukowanej postaci. Zarówno reakcja redukowania glutationu, jak i utleniania jest zależna od enzymów. Problem zaczyna się g\dy zdolność przekształcania glutationu do zredukowanej postaci jest zmniejszona. Gdy recykling glutationu nie jest optymalny, nie można przede wszystkim ochronić mitochondrium, które jest niszczone podczas ataku autoimmunologicznego, ale również nie można zapobiec stanu zapalnemu śluzówki jelita, który często prowadzi do nieszczelności. A co więcej jakakolwiek kuracja oczyszczająca, przeprowadzona przy niskim poziomie glutationu, może doprowadzić do trwałych szkód.

W autoagresji poprawny system glutationu (produkcja oraz recykling):

• zapobiega stymulacji autoagresji
• zmniejsza stres oksydacyjny
• optymalizuje aktywność Th1/Th2
• wpływa na ramię Th3, limfocyty T, które modulują atak
• zmniejsza aktywność Th17 i destrukcje tkanek
• pozwala na regenerację tkanek po ataku autoimmunologicznym
• chroni mitochondrium komórki
• zapobiega nieszczelności jelit
• zapobiega aktywacji iNOS, co zmniejsza destrukcję tkanek

Pomocne w recyklingu glutrationu:

•  NAC
• ALA (kwas lipinowy)
• L-glutamina
• Selen
• Cordyceps
• Ostropest plamisty
• Ekstrakt z brokułu 
• Gotu Kola

• Omega3 i GLA

Niezbędne kwasy tłuszczowe są syntezowane przez organizm do lokalnych hormonów nazwanych eikozanoidy, które regulują wszystkie etapy procesu zapalnego. Bez nich organizm ma zmniejszone zdolności regeneracji i obrony odpornościowej.

Sterydy podawane w chorobach o podłożu zapalnym blokują tworzenie zarówno "dobrych" jak i złych eikozanoidów, albo zmieniają produkcję jednego typu eikozanoidów w drugi.

Prostaglandyny, czyli hormony tworzące się z eikozanoidów, regulują odpowiedz układu odpornościowego. Niedobory prostaglandyn serii 1 i nadmiar prostaglandyn serii 2 inicjują nadaktywność komórek B na skutek utraty regulacyjnej funkcji limfocytów T. Z tego powodu suplementacja niezbędnymi kwasami tłuszczowymi GLA (kwas gamma linolenowm) i EPA/DHA, które wspomagają produkcję prostaglandyn serii 1 i zmniejszają produkcję cytokin zapalnych jest dobrą strategią w leczeniu chorób autoimmunologicznych, zwłaszcza że w typowej diecie mamy sporo pro zapalnych kwasów tłuszczowych oraz czynników blokujących konwersję kwasu linolenowego i linolowego w dłuższe metabolity EPA i GLA (tłuszcze trans fat, alkohol, infekcje wirusowe).

• Witamina D

Niedobory witaminy D są silnie powiązane z chorobami autoimmunologicznymi. Wiemy, że witamina D jest immunomodulatorem i bezpośrednio wpływa na funkcje cytokin. Gdy osoba ma niedobory witaminy D, aktywność komórki zostaje zaburzona. Co więcej niedobory witaminy D są powiązane z rozwojem nieszczelnego jelita. Mamy również dowody, że witamina D działając regulująco na układ odpornościowy może na wiele sposobów hamować stan zapalny.

• Kora wierzby i kurkuma

Działają antyzapalnie. Kurkuma musi mieć odpowiednią formę najlepiej phytosome, co zwiększa jej wchłanianie. Wierzba jest rośliną używaną od czasów Hipokratesa. Badania pokazują jego skuteczność w przypadku bólów pleców, artretyzmu i innych pokrewnych schorzeń.

• Kolagen typu II

Kolagen typu II nie wpływa na stan zapalny, ale zwiększa tolerancję immunologiczną. W większej dawce może powodować stan zapalny, ale w mniejszej wydaje się mieć przeciwny efekt. 100 mcg czystego kolagenu typu II dziennie według badań może zmniejszyć stan zapalny stawów u pacjentów z RZS.

Leczenie RZS

Celem leczenia konwencjonalnej medycyny jest kontrola symptomów, które są tak naprawdę tylko manifestacją choroby. RZS jest rozumiane, jako problem z chronicznie nadaktywnym systemem odpornościowym, zwłaszcza limfocytami T i B. 

Uszkodzenie stawów może powodować szereg problemów ze sprawnością, a skutki uboczne podawanych leków są ceną jaką płaci się za tak agresywną interwencję. Funkcjonalne podejście do RZS nie neguje potrzeby regulacji stanu zapalnego czy uśmierzania bólu, ale skupia się przede wszystkim na identyfikacji czynników, które aktywują system odpornościowy oraz na czynnikach, które podtrzymują te ataki. Zamiast po prostu wyłączać system odpornościowy i zmierzać się z konsekwencjami stosowania agresywnych leków, powinniśmy zastanowić się co tak naprawdę układ odpornościowy chce nam przekazać. Może jest coś, co zakłóca jego funkcje i należy tego uniknąć, a może brakuje mu czegoś dla prawidłowej pracy np. substancji odżywczych. Odchodzi się od skupienia uwagi na chorobie samej w sobie, a w zamian stara się popatrzeć na czynniki, które ją wywołały, takie jak drobnoustroje, jedzenie, toksyny stres czy stan przewodu pokarmowego. Identyfikacja wszystkich czynników, jakie mają wpływ na chorobę danego pacjenta pozwala ułożyć strategię działania, która wpływa na przyczyny, a nie tylko goni symptomy choroby.

Konwencjonalna terapia stosowana w RZS niesie za sobą wiele problemów, od potencjalnych skutków ubocznych leków, poprzez ogromne ryzyko nawrotów, aż do zwiększonego ryzyka wystąpienia innych chorób autoimmunologicznych. Funkcjonalna terapia nie jest z definicji substytutem konwencjonalnego leczenia. Jest uzupełnieniem terapii, chociaż nierzadko jest jedyną skuteczną strategią, która wpływa na czynniki wywołujące i regulujące procesy, jakie mają miejsce u chorych na RZS. Bez odpowiedniej diety, suplementacji i modyfikacji stylu życia, konwencjonalne leczenie jest tylko gaszeniem symptomów. A ryzyko niepowodzenia kuracji jest spore. Szacuje się, że 60% chorych może doświadczyć trwałego uszkodzenia zdrowia do 10 lat po pojawieniu się choroby. Ponadto chroniczny stan zapalny u osób z RZS zwiększa dwukrotnie szansę na rozwój chorób serca niż u przeciętnie zdrowej osoby. 

Przede wszystkim podejście do RZS, jak do każdej innej choroby autoimmunologicznej, musi być kompleksowe i indywidualne. U każdego chorego inne czynniki wpływają na manifestację symptomów i inne procesy zachodzą nieoptymalnie. Spojrzenie na cały obrazek, czyli stan zdrowia chorego, jego dietę, relacje, poziom stresu i zajęcie się wszystkimi procesami, które są zaburzone, daje realną szansę na długoterminową remisję i przede wszystkim profilaktykę innych chorób autoimmunologicznych.

źródło tu:http://www.tlustezycie.pl/2016/04/reumatoidalne-zapalenia-stawow.html?m=1

Witamina D w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Witamina D, obok klasycznego oddziaływania na gospodarkę mineralną, może wykazywać działania immunomodulujące, w tym mieć pewien związek z aktywnością i przebiegiem RZS.

Moda na witaminę D jest w medycynie coraz bardziej zauważalna. Plejotropowe działanie witaminy D i entuzjazm dla jej stosowania są równocześnie coraz lepiej potwierdzane wynikami badań naukowych. Obecnie prowadzone badania koncentrują się na znaczeniu stosowania witaminy D w profilaktyce pierwotnej wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, nowotworowych, autoimmunologicznych oraz na jej wpływie na przebieg tych chorób. Yehuda Shoenfeld w pracy pt. Przewidywanie i zapobieganie autoimmunizacji, mit czy rzeczywistość? wymienia witaminę D jako potencjalnie mogącą wpływać na ujawnianie się chorób autoimmunologicznych. Trudno powiedzieć, czy znajdzie ona szerokie zastosowanie w profilaktyce lub jako lek modyfikujący przebieg chorób reumatycznych. Warto jednak prześledzić obecny stan wiedzy na temat znaczenia witaminy D w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) i przypomnieć zalecenia co do jej stosowania.

Działanie witaminy D można podzielić na klasyczne i nieklasyczne. Do klasycznych funkcji witaminy D należy dość dobrze poznany wpływ na gospodarkę wapniowo-fosforanową. Nieklasyczne działanie jest związane z jej wpływem na proliferację, różnicowanie i apoptozę komórek oraz produkcję cytokin. Może być on wywierany na drodze auto- i parakrynnej. Niskie stężenie witaminy D w surowicy ma związek z występowaniem osłabienia siły mięśniowej, bólu kości i stawów, zaburzeniami równowagi. Częsty u ludzi starszych niedobór witaminy D może więc sprawiać trudności diagnostyczne wynikające z podobieństwa jego objawów do objawów RZS wieku starszego. Występowaniu wyższych stężeń witaminy D i stosowaniu jej suplementacji przypisuje się skojarzenie ze zmniejszeniem ogólnej umieralności pacjentów i umieralności z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Efekty te obserwowano w prospektywnych badaniach na dużych grupach pacjentów, niezależnie od występowania chorób towarzyszących i stopnia aktywności fizycznej.

Odkrywane są nowe, nieklasyczne efekty działania witaminy D w chorobach autoimmunologicznych. Wykazano, że:

• hamuje ona zapalenie wysp trzustkowych, zapobiegając wystąpieniu cukrzycy typu 1, łagodzi przebieg RZS i wywołanego doświadczalnie zapalenia mózgu (badania in vitro i na zwierzętach), zmniejsza ryzyko zachorowania na stwardnienie rozsiane (badania prospektywne na ludziach);
• jej niedobór grozi zwiększeniem ryzyka chorób autoimmunologicznych, np. cukrzycy typu 1, stwardnienia rozsianego (badania epidemiologiczne), oraz ma związek z wysoką aktywnością tocznia rumieniowatego układowego, choć inne badania nie potwierdzały tej obserwacji.

Rozwój badań diagnostycznych pozwala coraz wcześniej rozpoznawać choroby autoimmunologiczne lub określać prawdopodobieństwo ich wystąpienia w przyszłości. W takiej sytuacji niezmiernie cenne byłoby zastosowanie leku zapobiegającego rozwojowi choroby. Duże nadzieje wiąże się z praktycznym wykorzystaniem doniesień na temat możliwej roli witaminy D w profilaktyce wystąpienia chorób autoimmunologicznych. Immunomodulujące właściwości witaminy D mogą pełnić rolę w modyfikacji procesów autoimmunologicznych.

Stężenie witaminy D w surowicy chorych na choroby autoimmunologiczne

W Polsce występuje niedostateczne nasłonecznienie przez większość miesięcy w roku i związane z tym niskie stężenie witaminy D w populacji. Badania epidemiologiczne wskazują na skojarzenie niedoborów witaminowych w danym rejonie ze zwiększoną zapadalnością na choroby autoimmunologiczne, takie jak cukrzyca typu 1, stwardnienie rozsiane, a także RZS. Praca Bogaczewicza i wsp. dowodzi, że obniżenie stężenia witaminy D w surowicy chorych na toczeń rumieniowaty układowy (TRU) w populacji polskiej wystąpiło u 98% badanych. Niedobór witaminy D mógłby być jednym z czynników środowiskowych prowadzących u osób predysponowanych do rozwoju tych chorób, brak na to jednak bezpośrednich dowodów. W niektórych pracach wykazywano związek niskiego stężenia witaminy D z wysoką aktywnością TRU, choć inne nie potwierdzały tej obserwacji.

Znaczący procent chorych na RZS ma niskie stężenie witaminy D w surowicy. W województwie zachodniopomorskim wykazano występowanie niskiego stężenia witaminy D w surowicy zarówno chorych na RZS, jak i osób zdrowych. Niektórzy badacze przypisywali zmniejszenie stężenia 1,25(OH)₂D u tych chorych zaburzeniom przemian 25(OH)D w postać aktywną, szczególnie w starszym wieku. Bierze się również pod uwagę mniejszą ekspozycję na światło słoneczne związaną z mniejszą aktywnością ruchową chorych. Prace epidemiologiczne nie uwzględniają jednak najczęściej aktywności fizycznej, która u chorych na RZS może być ograniczona i poprzez zmniejszenie ekspozycji na światło słoneczne wpływać na stężenie witaminy D w surowicy.

Witamina D a zapadalność na RZS i jego aktywność

U wielu chorych na RZS wykazano niskie stężenie witaminy D w surowicy w porównaniu z osobami zdrowymi. Merlino i wsp. wykazali, że zwiększona podaż witaminy D, oceniana za pomocą kwestionariuszy żywieniowych, jest związana z mniejszą zapadalnością na RZS. Te entuzjastyczne doniesienia nie zostały potwierdzone w później przeprowadzonych dużych badaniach. Nielen i wsp. zbadali mniejszą grupę chorych na RZS, u których dostępny był zapas surowicy sprzed rozpoznania choroby. Wyniki retrospektywnego oznaczenia stężenia witaminy D nie różniły się istotnie od uzyskanych w grupie kontrolnej. Również Costenbader i wsp. w badaniu obejmującym 186 389 kobiet, podczas którego u 722 rozwinęły się objawy RZS, nie potwierdzili wpływu przyjmowania witaminy D i różnic w stężeniu witaminy D w surowicy badanych osób na ryzyko wystąpienia RZS. Podstawowy zarzut wobec pracy Merlino i wsp. dotyczył opierania się głównie na kwestionariuszach żywieniowych.

Badania na temat wpływu witaminy D na przebieg RZS były przeprowadzane głównie in vitro i na modelach zwierzęcych. Podobnie ukierunkowane były pojedyncze badania przeprowadzone u ludzi. Analizowały one zwykle ograniczoną liczbę zmiennych związanych z chorobą. Tylko w badaniu, które prowadzili Andjelkovic i wsp., badano szereg parametrów, takich jak: liczba bolesnych i obrzękniętych stawów, OB, stężenie CRP, obecność RF i inne wskaźniki aktywności choroby. Chorym opornym na stosowane leczenie dodawano alfakalcydol w dużej dawce (2 µg na dobę przez 3 miesiące). Po włączeniu witaminy D wyniki leczenia były lepsze. Wyniki tego badania są najczęściej cytowane jako potwierdzające związek stężenia witaminy D w surowicy z aktywnością RZS. Analiza zastosowanej w nim metodyki pokazuje jednak, że okres obserwacji był krótki, liczba pacjentów niewielka, a wyników nie porównywano z wynikami grupy kontrolnej. Nie pozwala więc ono na jednoznaczną ocenę roli witaminy D w modyfikacji procesu zapalnego w RZS. Zdecydowanie brakuje więc badań klinicznych potwierdzających entuzjazm co do łagodzenia przebiegu RZS przez witaminę D. Badania populacji Pomorza Zachodniego również wykazały niewielki związek stężenia witaminy D w surowicy chorych na RZS z aktywnością i przebiegiem RZS.

Badania nad nieklasyczną rolą witaminy D in vivo

Wyniki wspomnianej pracy Merlino i wsp. wywołały dyskusję na temat metodologii określania niedoborów witaminowych. Badania nad witaminą D są trudne z uwagi na konieczność uwzględnienia wielu czynników wpływających na jej stężenie. Wadą wykorzystywania oznaczania stężenia witaminy D jest konieczność wzięcia pod uwagę wpływu wielu czynników (nasłonecznienia, ekspozycji na światło słoneczne, diety) na wynik oznaczenia. W kwestionariuszach żywnościowych należy uwzględniać stosowanie przez chorych witaminowych suplementów diety oraz diety bogatej w olej rybi. Wpływ diety bogatej w kwasy omega-3 na przebieg RZS był przedmiotem wielu badań, w których wykazywano korzyści ze stosowania takiej diety dla przebiegu choroby. Należy pamiętać, że tran jest naturalnym źródłem witaminy D.

Na stężenie aktywnej postaci witaminy D wpływ ma stężenie PTH, które wzrasta przy niedoborze cholekalcyferolu i przyspiesza przemiany formy nieaktywnej.

Suplementacja witaminy D

Wątpliwości na temat wpływu witaminy D na zapadalność i aktywność RZS nie zmieniają faktu, że chorzy bardzo często mają jej niskie stężenie w surowicy i wymagają suplementacji z tradycyjnych wskazań. Jak więc stosować witaminę D? Najlepszą drogą dostarczania witaminy D jest endogenna synteza w skórze pod wpływem światła słonecznego. Naturalna synteza nie grozi przedawkowaniem, ponieważ nadmiar zarówno prowitaminy, jak i witaminy D jest rozkładany w wyniku nadmiernej ekspozycji na światło słoneczne.

Wskazania do stosowania witaminy D oparte są na jej działaniach klasycznych, jednak coraz częściej sugeruje się stosowanie witaminy D w związku z jej działaniami nieklasycznymi.

W aktualizowanych zaleceniach co do suplementacji witaminy D widać tendencję do zwiększania zalecanych dawek witaminy D. Według aktualnych zaleceń profilaktyki występowania niedoborów witaminy D, oprócz aktywnego nasłoneczniania, należy stosować z żywnością i preparatami farmakologicznymi łącznie 800–1000 j.m. witaminy D₂ lub D₃ na dobę w okresie od października do marca. U osób starszych należy stosować suplementację cholekalcyferolu przez cały rok lub alfakalcydolu 0,5–1,0 μg na dobę. Problem witaminy D w RZS jest jednym z głównych obszarów zainteresowania grupy roboczej EULAR do spraw neuroendokrynologii i immunologii chorób reumatycznych (NEIRD, Neuro Endocrine Immunology of the Rheumatic Diseases). Grupa NEIRD powołuje się na prace sugerujące zalecanie większej podaży witaminy D u osób zagrożonych ryzykiem rozwoju chorób autoimmunologicznych, uzależniające zakres substytucji od stężenia 25(OH)D w surowicy indywidualnych pacjentów. Powinno ono wynosić 50–125 nmol/l. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ACR, American College of Rheumatology) zalecają u wszystkich chorych na RZS przyjmujących glikokortykosteroidy (GKS) suplementację witaminy D w dawce 800 j.m. na dobę. W zaleceniach amerykańskich podkreślono również konieczność utrzymywania stężenia 25(OH)D w surowicy tych chorych na górnej granicy normy. W zaleceniach co do suplementacji witaminy D u ludzi starszych podkreśla się konieczność stosowania aktywnych postaci witaminy D. Za przyczynę obniżania się stężenia 1,25(OH)₂D z wiekiem uważa się upośledzenie przemian witaminy D w postać aktywną. Zaletą stosowania alfakalcydolu jest to, że nie wymaga on hydroksylacji w nerkach. Jest to istotne u chorych na RZS, u których mogą częściej występować choroby nerek.

Stosowanie i badanie roli witaminy D w chorobach autoimmunologicznych napotyka problem w postaci braku możliwości zwiększania dawki aktualnie stosowanych preparatów in vivo, ponieważ niesie to ze sobą niebezpieczeństwo przedawkowania. Dawka kalcytriolu konieczna do utrzymania prawidłowej gospodarki wapniowo-fosforanowej jest dużo mniejsza niż dawka określona w badaniach laboratoryjnych jako skuteczna do wywierania działań nieklasycznych. W dotychczasowych badaniach nad immunosupresyjnym działaniem witaminy D z zastosowaniem jej wysokich dawek (alfakalcydol 2 µg/dobę) jedynie u pojedynczych pacjentów osiągano stężenia witaminy D wymagające obniżenia dawki. Trwają prace nad zsyntetyzowaniem analogów witaminy D pozbawionych działania hiperkalcemizującego przy zachowanym znaczącym działaniu genomowym. Z obecnie dostępnych preparatów witaminy D korzystny pod tym względem profil wydaje się mieć alfakalcydol, ponieważ w dawkach wywierających niewielkie działanie hiperkalcemizujące może wywierać pewne działania nieklasyczne. W lecznictwie stosowane są już analogi witaminy D ze względu na swoje działania antyproliferacyjne, np. w dermatologii używane są miejscowo pochodne witaminy D w łuszczycy skóry.

Witamina D, obok klasycznego oddziaływania na gospodarkę mineralną, może wykazywać działania immunomodulujące, w tym mieć pewien związek z aktywnością i przebiegiem RZS. Otwarte pozostaje pytanie, czy obiecujące wyniki badań prowadzonych in vitro i na modelach zwierzęcych zostaną potwierdzone u ludzi. Trzeba pamiętać o ograniczeniach metodologicznych dotychczasowych doniesień na temat nieklasycznego działania witaminy D u chorych na RZS. Odpowiedź na pytanie, czy witamina D ma szansę zostać zaliczona do leków modyfikujących przebieg RZS, powinny dać dalsze badania. Konieczność stosowania witaminy D nie ulega jednak wątpliwości z uwagi na jej niskie stężenie w populacji Polski.

Piśmiennictwo

1. Andjelkovic Z., Vojinovic J., Pejnovic N., et al. Disease modifying and immunomodulatory effects of high dose 1 alpha (OH) D3 in rheumatoid arthritis patients. Clin Exp Rheumatol, 1999, 17, 453–456.

2. Bogaczewicz J., Sysa-Jędrzejowska A., Arkuszewska C., et al. Potrzeba suplementacji witaminy D u chorych na toczeń rumieniowaty układowy. Reumatologia, 2008, 4, 223–229.

3. Cantorna M.T., Mahon B.D. Mounting evidence for vitamin D as an environmental factor affecting autoimmune disease prevalence. Exp Biol Med (Maywood), 2004, 229, 1136–1142.

4. Costenbader K.H., Feskanich D., Holmes M., Karlson E.W., Benito-Garcia E. Vitamin D intake and risks of systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis in women. Ann Rheum Dis, 2008, 67, 530–535.

5. Cutolo M., Otsa K., Uprus M., Paolino S., Seriolo B. Vitamin D in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev, 2007, 7, 59–64.

6. Harel M., Shoenfeld Y. Predicting and preventing autoimmunity, myth or reality? Ann N Y Acad Sci, 2006, 1069, 322–345.

7. Holick M.F. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr, 2004, 80, 1678S–1688S.

8. Jones G., Calverley M.J. A dialogue on analogues Newer vitamin-D drugs for use in bone disease, psoriasis, and cancer. Trends Endocrinol Metab, 1993, 4, 297–303.

9. Jones G., Strugnell S.A., DeLuca H.F. Current understanding of the molecular actions of vitamin D. Physiol Rev, 1998, 78, 1193–1231.

10. Kendrick J., Targher G., Smits G., Chonchol M. 25-Hydroxyvitamin D deficiency is independently associated with cardiovascular disease in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Atherosclerosis, 2009, 205, 255–260.

11. Lewicki M., Kotyla P., Kucharz E. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe a reumatoidalne zapalenie stawów. Lek w Polsce, 2006, 16, 36–39.

12. Merlino L.A., Curtis J., Mikuls T.R., Cerhan J.R., Criswell L.A., Saag K.G. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Arthritis Rheum, 2004, 50, 72–77.

13. Milchert M. Związek polimorfizmu BsmI genu receptora dla witaminy D oraz stężenia witaminy D w surowicy z przebiegiem reumatoidalnego zapalenia stawów. Rozprawa doktorska. Pomorska Akademia Medyczna,Szczecin, 2010.

14. Nielen M.M., van Schaardenburg D., Lems W.F., et al. Vitamin D deficiency does not increase the risk of rheumatoid arthritis: comment on the article by Merlino et al. Arthritis Rheum, 2006, 54, 3719–3720.

15. Płudowski P., Wójcik M., Lorenc R., Karczmarewicz. E. Aktywny metabolit witaminy D – 1,25-dwuhydroxywitamina D – interpretacja kliniczna badań, standardy diagnostyczne 2008. Stand Med, 2008, 5, 184–191.

16. Ponsonby A.L., Lucas R.M., van der Mei I.A. UVR, vitamin D and three autoimmune diseases – multiple sclerosis, type 1 diabetes, rheumatoid arthritis. Photochem. Photobiol, 2005, 81, 1267–1275.

„Przegląd Reumatologiczny” 2010, nr 4 (33), s. 9-10.

Żródło tu:http://www.przegladreumatologiczny.pl/witamina_d_w_reumatoidalnym_zapaleniu_staww

Reumatoidalne zapalenie stawów - moc medycyny żywieniowej

W skrócie:

Gloria - urzędniczka.Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznano w 2006 roku przez miejscowego reumatologa. Reumatolog Glorii zalecił Metotreksat i Plaquenil, które nie były wystarczające dla uśmierzenia jej bólu więc rozważał dodanie leku Humira, który przestraszył Glorię powodu  doniesień FDA pokazujących skutki uboczne stosowania preparatu Humira obejmujące zwiększone ryzyko raka czy innych problemów immunologicznych.
Operacja pęcherzyka żółciowego Glorii w 2000 roku była główną wskazówką, że być może nie jest skuteczne trawienie i absorpcja odpowiednich składników odżywczych.
Lekarz zlecił kompleksowe badania krwi, w tym witaminy D, profil tarczycy, badania tolerancji glukozy, hormonów, CRP serca i inne.
Dalsze badania wykazały, że miała bardzo duże skoki cukru we krwi na godzinę i dwie godziny po spożyciu węglowodanów.
Badania wykazują, że niski poziom witaminy D znacznie zwiększa ryzyko chorób autoimmunologicznych, cukrzycy typu 1, RA i toczeń.
Po omówieniu strategii żywieniowej, określono zrównoważoną dietę bogatą w całości roślinne. Rozpoczęto suplementowanie kompensujące brak woreczka i funkcji żołądka.

Gloria spożywała zrównoważone posiłki z żywności i składników odżywczych, które optymalizują cukru we krwi, wspierają odbudowę funkcji nadnerczy i tarczycy, a także brała odpowiednie dawki i witaminy D w celu optymalizacji jej stężenia we krwi w ciągu trzech miesięcy.
Spodziewano się możliwości zmniejszenia leków w ciągu 6-12 miesięcy. Jakie było zaskoczenie kiedy okazało się, że w ciągu miesiąca nastąpiła 50% poprawa. A w dwa miesiące od kompleksowej zmiany stylu życia i  po miesiącu bez metotreksatu i Plaquenilu, Gloria była 90% wolna od bólu . Po następnym miesiącu ból zniknął całkowicie

Źrodło tu:
http://www.naturalnews.com/036189_rheumatoid_arthritis_nutritional_therapy_medicine.html

Czy słońce jest sprzymierzeńcem w leczeniu RZS ?

Promieniowanie ultrafioletowe B a ryzyko zachorowania na reumatoidalne zapalenie stawów

Źródło: StudyArkema EV, Hart JE, Bertrand KA i wsp. Extended report: Exposure to ultraviolet-B and risk of developing rheumatoid arthritis among women in the Nurses’ Health Ann Rheum Dis 2013;72:506-511|12.04.2013 Aby zbadać wpływ promieniowania ultrafioletowego B na ryzyko zachorowania na RZS przeanalizowano dane dwóch grup kohortowych pielęgniarek: 121 700 kobiet w wieku 30-55 lat, żyjących w 1976 rku w 11 stanach USA (Nurses’ Health Study-NHS ) oraz 116 430 kobiet w wieku 25-42 lat żyjących w 14 stanach w 1989 roku (Nurses’ Health Study II). Z badań epidemiologicznych przeprowadzonych w USA wynika, iż w stanach północnych ryzyko zachorowania na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest wyższe. Wydaje się zatem, iż ekspozycja na światło słoneczne może mieć istotny wpływ na wystąpienie choroby. RZS jest chorobą autoimmunologiczną o nieznanej etiologii, gdzie wiele danych przemawia za złożonym mechanizmem powstania choroby: genetycznym, infekcyjnym i środowiskowym. Promieniowanie ultrafioletowe (słoneczne) wykazuje działanie immunosupresyjne. Wpływa na aktywację limfocytów Th2 i hamuje Th1, stymuluje syntezę cytokin przeciwzapalnych, ponadto bierze udział w wytwarzaniu witaminy D. Rola witaminy D zarówno w procesie patogenezy RZS, jak i w jej przebiegu nie została na razie dokładnie wyjaśniona. Niektóre badania wskazują, że jej niedobór może mieć niekorzystny wpływ. Witamin D ma działanie immunomodelujące. Na układ odpornościowy człowieka promieniowanie ultrafioletowe może zatem wpływać bezpośrednio, jak również pośrednio poprzez działanie witaminy D. Aby zbadać wpływ promieniowania ultrafioletowego B na ryzyko zachorowania na RZS przeanalizowano dane dwóch grup kohortowych pielęgniarek: 121 700 kobiet w wieku 30-55 lat, żyjących w 1976 rku w 11 stanach USA (Nurses’ Health Study-NHS ) oraz 116 430 kobiet w wieku 25-42 lat żyjących w 14 stanach w 1989 roku (Nurses’ Health Study II). Na podstawie miejsca zamieszkania (szerokości geograficznej, wysokości n.p.m. oraz zachmurzenia) określano średnią skumulowaną ekspozycję środowiskową na promieniowanie ultrafioletowe B, następnie przypisano każdemu badanemu jedną z trzech kategorii: mała, średnia i wysoka ekspozycja UVB. W badanych grupach w sumie stwierdzono 1314 nowych zachorowań na reumatoidalne zapalenie stawów. W pierwszej badanej grupie NHS zaobserwowano, że kobiety z wysoką ekspozycją na promieniowanie UVB rzadziej chorowały na RZS. Ryzyko zachorowania na RZS u kobiet z grupy o dużej ekspozycji UVB było niższe o 21% w porównaniu z grupą o niskiej ekspozycji na UVB. W kohorcie NHS II nie potwierdzono takiej zależności. Autorzy badania przypuszczają, że może to wynikać, że zmian zachowań młodszej grupy kobiet polegającej np. na stosowaniu kremów z filtrami. http://www.ereumatologia.pl/Promieniowanie-ultrafioletowe-B-a-ryzyko-zachorowania-na-reumatoidalne-zapalenie-stawow,8602-7250.html